Canadian Syncope Risk Score (CSRS)

Score nur im vorgesehenen Kontext berechnen

Der Canadian Syncope Risk Score wurde für Patientinnen und Patienten ab 16 Jahren entwickelt, die sich innerhalb von 24 Stunden nach einer echten Synkope in einer kanadischen Notaufnahme vorstellten. Berechnet wurde das Risiko schwerwiegender Ereignisse innerhalb von 30 Tagen, die bei der initialen Untersuchung noch nicht erkannt waren. Das Instrument ist deshalb kein Symptomchecker für zu Hause, keine Diagnosehilfe bei unklarer Bewusstseinsstörung und kein Ersatz für die Suche nach einer bereits erkennbaren gefährlichen Ursache.

Was der CSRS tatsächlich vorhersagt

Der Endpunkt umfasst Tod, relevante Arrhythmien, Myokardinfarkt, schwere strukturelle Herzerkrankung, Aortendissektion, Lungenembolie, schwere pulmonale Hypertonie, relevante Blutung, Subarachnoidalblutung, andere ernste synkopenauslösende Erkrankungen sowie Eingriffe zur Arrhythmiebehandlung innerhalb von 30 Tagen. Der Score bezieht sich ausdrücklich auf Ereignisse, die nach der initialen notfallmedizinischen Beurteilung noch auftreten oder erkannt werden. Ist eine gefährliche Ursache bereits gefunden, muss sie behandelt werden; der CSRS liefert dann keinen Grund, ihre Bedeutung herunterzustufen.

In der prospektiven multizentrischen Validierung mit 3.819 auswertbaren Personen hatten die Gruppen „sehr niedrig“ und „niedrig“ höchstens etwa ein Prozent schwere 30-Tage-Ereignisse, während die Ereignisrate mit höheren Gruppen deutlich stieg. Diese Gruppenraten sind Populationswerte und keine persönliche Garantie. Die Validierung fand in Kanada statt. Versorgungspfade, Troponinassays, präklinische Auswahl, Nachbeobachtung und Aufnahmepraxis unterscheiden sich von deutschen Strukturen.

Originale neun Prädiktoren

Der mögliche Gesamtwert reicht von −3 bis +11. Die in der Validierungsarbeit verwendeten Kategorien lauten: −3 bis −2 sehr niedrig, −1 bis 0 niedrig, 1 bis 3 mittel, 4 bis 5 hoch und 6 bis 11 sehr hoch. Entscheidend ist die korrekte Punktzahl für QTc über 480 ms: +2. Ein häufig kopierter Wert von +1 ist falsch und verschiebt sowohl Summe als auch Risikokategorie.

Wichtige Definitionsfragen

Echte Synkope statt jeder Bewusstseinsstörung

Synkope ist ein vorübergehender Bewusstseinsverlust durch globale zerebrale Minderperfusion mit raschem Beginn, kurzer Dauer und spontaner vollständiger Erholung. Krampfanfall, Hypoglykämie, Intoxikation, Schädeltrauma, länger anhaltende Bewusstseinsstörung oder ein mechanischer Sturz sind nicht automatisch Synkopen. Eine scheinbar passende Punktzahl heilt eine falsche Ausgangsdiagnose nicht.

Blutdruck und Troponin korrekt abbilden

Beim Blutdruck zählt nicht nur die Triage: Jeder systolische Wert während des Notaufnahmeaufenthalts unter 90 oder über 180 mmHg erfüllt das Kriterium. Beim Troponin ist kein universeller Zahlenwert vorgesehen. Maßgeblich ist die 99. Perzentile des konkreten lokalen Tests. Werte verschiedener Assays oder Einheiten dürfen nicht ungeprüft übertragen werden.

EKG manuell prüfen

Achse, QRS-Breite und QTc sind getrennte Merkmale. Automatische Gerätebefunde können durch Artefakte, Schrittmacher, breite QRS-Komplexe oder ungeeignete QT-Korrekturformeln irreführen. Das EKG muss ärztlich beurteilt werden. Eine gefährliche Rhythmusstörung oder Ischämie bleibt akut relevant, unabhängig davon, wie viele Punkte die übrigen Felder beitragen.

Die Notaufnahmediagnose ist kein Laienfeld

„Vasovagal“ und „kardial“ sind im Modell ärztliche Abschlussbeurteilungen nach Anamnese, Untersuchung, EKG und erforderlicher Diagnostik. Sie dürfen nicht aus einem einzelnen Symptom abgeleitet und auch nicht gleichzeitig gewählt werden. Bei unklarer Ätiologie gilt die neutrale Option. Wer ohne vollständige Beurteilung „vasovagal“ anklickt, kann den Wert künstlich um zwei Punkte senken.

Deutsche Anwendbarkeit und Grenzen

Der CSRS kann deutschen Notfallteams als ergänzende strukturierte Risikoinformation dienen, ist aber kein verbindlicher deutscher Versorgungsstandard. Die nationale Versorgung richtet sich nach lokalen SOPs, Fachgesellschaftsempfehlungen und verfügbaren Ressourcen. Besonderheiten wie geriatrische Multimorbidität, Schwangerschaft, antithrombotische Therapie, implantierte Aggregate, angeborene Herzerkrankung oder unsichere soziale Nachsorge verlangen eine individuelle Betrachtung.

Der Score wurde nicht als telefonisches Triageinstrument, Rettungsdienst-Entscheider oder öffentliches Selbsttestangebot entwickelt. Er sagt nicht, warum die Synkope auftrat, erfasst keine vollständige Differenzialdiagnose und schließt ein gefährliches Ereignis bei niedrigem Wert nicht aus. Warnzeichen, auffälliges EKG, persistierende Kreislaufinstabilität oder eine bereits diagnostizierte ernste Ursache haben Vorrang.

Die Sensitivität hängt vom gewählten Schwellenwert ab. Ein hoher Wert bestätigt keine einzelne Diagnose; ein niedriger Wert widerlegt weder Lungenembolie noch Blutung, Aortensyndrom oder Arrhythmie. Auch fehlende Daten dürfen nicht stillschweigend mit null bewertet werden. Der Rechner verweigert daher eine Berechnung, bis jedes Merkmal eindeutig dokumentiert ist.

Praktischer Ablauf für Fachpersonal

1. Zuerst Stabilisierung nach ABCDE und Behandlung unmittelbar bedrohlicher Befunde.
2. Bestätigen, dass das Ereignis klinisch als Synkope einzuordnen ist und der Studienkontext passt.
3. Vollständige Anamnese, körperliche Untersuchung, 12-Kanal-EKG, orthostatische Messung und indikationsgerechte Labordiagnostik durchführen.
4. Alle neun Prädiktoren aus der Dokumentation übertragen; die drei Diagnoseoptionen bilden zusammen nur ein Merkmal.
5. Gesamtscore und Kategorie als Zusatzinformation dokumentieren, niemals als alleinige Dispositionsanweisung.
6. Verlauf, erneute Messungen, sichere Nachsorge und lokale Eskalationswege berücksichtigen.

Häufige Fehlanwendungen

Zu den typischen Fehlern gehören die Nutzung vor Abschluss der Erstdiagnostik, die Bewertung einer Präsynkope oder eines Sturzes als sichere Synkope, die Auswahl des niedrigsten Blutdrucks nur aus der Triage statt aus dem gesamten Aufenthalt und die Übernahme eines Troponin-Grenzwerts aus einem fremden Labor. Ebenso problematisch sind eine ungeprüfte automatische QTc-Ausgabe, die falsche Wertung des QTc-Kriteriums mit nur einem Punkt und eine vorschnelle Diagnose „vasovagal“ zur rechnerischen Beruhigung.

Die Kategorie beschreibt eine Studiengruppe, nicht die individuelle Gewissheit. Ärztinnen und Ärzte müssen erklären, welche Befunde für oder gegen eine ernste Ursache sprechen, wie eine Verschlechterung erkannt wird und welcher konkrete Nachsorgeweg verfügbar ist. Ein ausgedruckter Score ohne klinische Begründung ist keine ausreichende Dokumentation.

Quellen

• Thiruganasambamoorthy et al. Development of the Canadian Syncope Risk Score. CMAJ 2016;188:E289–E298. doi:10.1503/cmaj.151469 – Herleitung, Definitionen, Punkte und 30-Tage-Endpunkt.
• Thiruganasambamoorthy et al. Multicenter Emergency Department Validation of the Canadian Syncope Risk Score. JAMA Internal Medicine 2020 – prospektive multizentrische Validierung und Risikogruppen.

Dokumentation und Kommunikation

Eine nachvollziehbare Dokumentation nennt nicht nur die Summe, sondern jeden Einzelbefund, den Zeitpunkt der Blutdruckmessungen, den verwendeten Troponinassay, die ärztliche EKG-Auswertung und die Begründung der Notaufnahmediagnose. So bleibt erkennbar, ob der Wert korrekt zustande kam. Bei einer Übergabe sollte ausdrücklich mitgeteilt werden, ob der Score vor oder nach einer Intervention erhoben wurde und welche Differenzialdiagnosen noch offen sind.

Im Gespräch darf ein niedriger Wert nicht als „alles gut“ übersetzt werden. Verständlicher ist: Untersuchung und Modell sprechen für eine niedrigere statistische Rate bestimmter 30-Tage-Ereignisse, doch neue Warnzeichen erfordern sofortige erneute Hilfe. Dazu gehören erneute Ohnmacht, Brustschmerz, Luftnot, Herzrasen, Blutungszeichen, neurologische Ausfälle oder deutliche Verschlechterung. Konkrete Ansprechpartner und Fristen sind wichtiger als eine Prozentzahl ohne Handlungsplan.

Situationen außerhalb des Modells

Bei fehlender verlässlicher Anamnese, Sprachbarriere, Demenz, Intoxikationsverdacht oder unklarer Ereignisbeobachtung ist die Eingangsdiagnose besonders unsicher. Auch ein normaler Score kann fehlende Informationen nicht ersetzen. Schwangerschaft, sehr hohes Alter, relevante Traumafolgen und bekannte genetische Rhythmuserkrankungen verlangen eigene diagnostische Pfade. Der CSRS darf dort höchstens ergänzen, niemals die speziellere Risikobeurteilung verdrängen.

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