Wells-Score bei Verdacht auf Lungenembolie

Der Wells-Score strukturiert die klinische Vortestwahrscheinlichkeit einer Lungenembolie bei geeigneten, kreislaufstabilen Erwachsenen. Er ist kein Diagnosetest und kein Instrument für eine eigenständige Therapieentscheidung. Die AWMF-S2k-Leitlinie empfiehlt als ersten diagnostischen Schritt eine klinische Wahrscheinlichkeitsbeurteilung mit etabliertem Score oder erfahrener empirischer Einschätzung. Erst die Kombination mit einem passenden D-Dimer- und Bildgebungspfad ermöglicht sichere Entscheidungen.

Exakte Formel und Grenzwerte

Die beiden stärksten Kriterien zählen je 3 Punkte: klinische Zeichen einer TVT sowie die ärztliche Einschätzung, dass eine Lungenembolie wahrscheinlicher ist als eine alternative Diagnose. Tachykardie über 100 pro Minute, Immobilisation oder Operation und frühere TVT beziehungsweise Lungenembolie zählen je 1,5 Punkte. Hämoptyse und Malignom zählen je 1 Punkt. Der mögliche Gesamtwert reicht von 0 bis 12,5.

Im Zweistufenmodell gilt ein Wert von höchstens 4 Punkten als „LE unwahrscheinlich“ und ein Wert strikt über 4 als „LE wahrscheinlich“. Die Grenze ist wichtig: genau 4 Punkte gehören zur unwahrscheinlichen Kategorie; 4,5 Punkte zur wahrscheinlichen. Im ursprünglichen Dreistufenmodell gelten weniger als 2 Punkte als niedrige, 2 bis einschließlich 6 Punkte als mittlere und mehr als 6 Punkte als hohe klinische Wahrscheinlichkeit. Diese Begriffe sind Vortestwahrscheinlichkeiten, keine Diagnose.

Leitlinienkontext in Deutschland und Europa

Die aktuelle deutsche AWMF-Leitlinie beschreibt Wells-Score und revidierten Geneva-Score als etablierte Möglichkeiten der klinischen Wahrscheinlichkeitsbestimmung. Zwei- und Dreistufenmodelle besitzen eine ähnliche diagnostische Aussagekraft, solange sie innerhalb des jeweils validierten Algorithmus verwendet werden. Bei niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit kann ein normwertiger hochsensitiver D-Dimer-Test eine akute Lungenembolie mit hinreichender Sicherheit ausschließen. Bei hoher Wahrscheinlichkeit soll nicht durch einen D-Dimer-Test verzögert werden, sondern die objektive Bildgebung erfolgen.

Die Leitlinie diskutiert feste, altersadaptierte und an klinische Kriterien angepasste D-Dimer-Grenzen. Diese Strategien sind nicht beliebig austauschbar. Ein Laborwert darf nur mit der Einheit, dem Assay und dem im konkreten Pfad vorgesehenen Grenzwert interpretiert werden. Dieser Rechner kennt diese Angaben nicht. Er gibt deshalb weder „D-Dimer negativ = ausgeschlossen“ noch eine Empfehlung zur CT-Pulmonalisangiografie aus.

Bei Kreislaufinstabilität ist die diagnostische Strategie eine andere. Schock oder persistierende Hypotonie bedeuten ein Hochrisikoszenario, in dem unmittelbare Stabilisierung, bettseitige Diagnostik und ein spezialisiertes Reperfusionskonzept nötig sein können. Das Ausfüllen eines Wahrscheinlichkeitsrechners darf dann keine Priorität haben. Auch Antikoagulation oder Thrombolyse dürfen nicht aufgrund des Scores allein begonnen werden.

Klinische Definitionen und typische Fehler

„Klinische Zeichen einer TVT“ bedeutet nicht jede Beinschwellung. Das Kriterium umfasst eine mit TVT vereinbare Schwellung und Druckschmerz entlang des tiefen Venensystems. Bilaterale Ödeme bei Herzinsuffizienz erfüllen es nicht automatisch. „LE wahrscheinlicher als alternative Diagnose“ ist die subjektive Komponente des Scores. Sie setzt eine vollständige Differenzialdiagnostik voraus und darf nicht allein deshalb angekreuzt werden, weil eine Lungenembolie möglich ist. Pneumonie, akutes Koronarsyndrom, Aortensyndrom, Pneumothorax, Herzinsuffizienz, Perikarditis und muskuloskelettale Ursachen müssen je nach Präsentation erwogen werden.

Die Herzfrequenzgrenze ist strikt: 100 pro Minute zählt nicht, 101 zählt. Maßgeblich ist eine klinisch verwertbare Messung; Schmerz, Fieber, Angst, Hypovolämie und Medikamente beeinflussen die Frequenz. Das Immobilisationskriterium erfordert mindestens drei Tage; das Operationsfenster beträgt vier Wochen. Es ist nicht identisch mit dem 12-Wochen-Fenster des modifizierten Wells-TVT-Scores. Diese beiden Regeln dürfen nicht miteinander vermischt werden.

Populationen und Ausschlüsse

Der Wells-LE-Score ist für den klinischen Verdacht bei Erwachsenen konzipiert. Er eignet sich nicht als Screening ohne Verdacht und nicht zur Risikostratifikation einer bereits bestätigten Lungenembolie. Für Schwangerschaft und Wochenbett gelten spezielle diagnostische Strategien, weil Symptome, D-Dimer und Strahlenabwägung anders einzuordnen sind. Für Kinder besteht keine ausreichende Validierung. Bei bereits laufender therapeutischer Antikoagulation oder sehr langer Symptomdauer kann die übliche Testleistung verändert sein.

Der Score enthält weder Sauerstoffsättigung noch Blutdruck, Synkope, Troponin, rechtsventrikuläre Funktion oder Begleiterkrankungen. Diese Variablen sind für Schweregrad und Prognose nach bestätigter Diagnose wichtig, gehören aber nicht in die Wells-Formel. Umgekehrt darf ein niedriger Wells-Wert eine klinisch instabile Person nicht beruhigen. Schweregrad und diagnostische Wahrscheinlichkeit sind verschiedene Fragen.

Was die Ausgabe bedeutet

Keine eigenständige Ausschlussregel: „LE unwahrscheinlich“ bedeutet nicht „keine Lungenembolie“. Ein positiver D-Dimer-Wert beweist keine Embolie, und ein negativer Wert ist bei hoher Wahrscheinlichkeit nicht als alleinige Entwarnung gedacht. Klinische Verschlechterung überstimmt jede Scoreausgabe.

Rechenfixtures

• Alle Kriterien „Nein“: 0 Punkte; niedrig beziehungsweise LE unwahrscheinlich.
• Nur klinische TVT-Zeichen „Ja“: 3 Punkte; mittel beziehungsweise LE unwahrscheinlich.
• Klinische TVT-Zeichen plus Hämoptyse: genau 4 Punkte; mittel und weiterhin LE unwahrscheinlich.
• Klinische TVT-Zeichen plus Tachykardie über 100: 4,5 Punkte; mittel und LE wahrscheinlich.
• „LE wahrscheinlicher“ plus frühere TVT/LE plus Malignom: 5,5 Punkte; mittel und LE wahrscheinlich.
• Zwei 3-Punkte-Kriterien: genau 6 Punkte; mittel und LE wahrscheinlich. Mit zusätzlich Hämoptyse: 7 Punkte; hoch.
• Alle Kriterien „Ja“: 12,5 Punkte.

Praktische Anwendung

Dokumentieren Sie nicht nur den Gesamtwert, sondern jedes positive Kriterium, Uhrzeit der Vitalparameter und die klinische Begründung der subjektiven 3-Punkte-Komponente. Dadurch bleibt der Score überprüfbar. Bei unvollständiger Untersuchung darf ein unbekanntes Kriterium nicht automatisch als „Nein“ gelten. Wiederholen Sie die klinische Beurteilung bei Veränderung des Zustands. Ein einmal berechneter Wert ist keine dauerhafte Eigenschaft des Patienten.

Die weitere Diagnostik richtet sich nach lokaler Verfügbarkeit, Kontraindikationen, Nierenfunktion, Schwangerschaft, Bildqualität und Differenzialdiagnosen. CT, Ventilations-Perfusionsdiagnostik, Beinvenensonografie und Echokardiografie erfüllen unterschiedliche Aufgaben. Ein Taschenrechner kann diese Auswahl nicht treffen. Bei hoher klinischer Sorge ist frühzeitige Abstimmung mit Notfallmedizin, Radiologie und gegebenenfalls Kardiologie oder Pneumologie erforderlich.

Quellen

1. Wells PS et al. Ann Intern Med. 2001;135:98–107. Prospektive Managementstudie und klinisches Modell.
2. AWMF-S2k-Leitlinie 065-002, Version 5.0: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie.
3. ESC Guidelines 2019 zur akuten Lungenembolie, europäischer diagnostischer und therapeutischer Kontext.

Grenzen

Der Rechner prüft nur die Arithmetik. Er kennt keine Laborwerte, keine Bildgebung, keine Blutungsgefahr, keine Therapie und keine individuellen Kontraindikationen. Seine Ausgabe darf weder eine Entlassung noch das Unterlassen von Diagnostik oder den Beginn einer Antikoagulation beziehungsweise Reperfusion allein begründen.

Dokumentation und erneute Beurteilung

Dokumentieren Sie neben dem Gesamtwert alle Einzelkriterien, Messzeitpunkt der Herzfrequenz, Zeichen einer TVT und die konkrete Begründung dafür, dass eine Lungenembolie wahrscheinlicher als eine Alternative eingeschätzt wurde. Notieren Sie Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Blutdruck, Bewusstseinslage und Verlauf getrennt; diese Variablen gehören nicht zur Formel, sind aber für die Notfalldringlichkeit entscheidend. Ein Score ohne klinischen Kontext ist bei Übergabe nicht ausreichend.

Eine Verschlechterung macht eine erneute Gesamtbeurteilung erforderlich. Neu auftretende Hypotonie, Synkope, steigender Sauerstoffbedarf, Zyanose, Verwirrtheit, schwere Tachykardie oder Zeichen des Rechtsherzversagens überstimmen die ursprüngliche Wahrscheinlichkeitsklasse. Ebenso kann eine neue Information – etwa bestätigte TVT, Operation oder Malignom – den Score verändern. Fehlende Angaben dürfen nicht pauschal als „Nein“ dokumentiert werden.

Bei möglicher Mischdiagnose bleibt eine parallele Abklärung notwendig. Lungenembolie und Pneumonie, Herzinsuffizienz oder akutes Koronarsyndrom können gleichzeitig bestehen. Eine alternative Erklärung senkt die klinische Wahrscheinlichkeit nicht automatisch auf null. Kontrastmittelrisiko, Nierenfunktion und Schwangerschaft beeinflussen die Auswahl der Bildgebung, nicht die mathematische Wells-Summe. Solche Entscheidungen gehören in den verantwortlichen klinischen Pfad.

Bei der Übergabe sollen Symptomzeitpunkt, Verlauf, Sauerstoffgabe, relevante Medikamente und der Zeitpunkt jeder Messung genannt werden. Eine normale Sauerstoffsättigung oder fehlende Tachykardie schließt eine Lungenembolie nicht aus. Umgekehrt können Hypoxämie und Tachykardie zahlreiche andere Ursachen haben. Der Score strukturiert Wahrscheinlichkeit, nicht Pathophysiologie oder Schweregrad.